変形性膝関節症｜膝OA(Osteoarthritis)　とは

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変形性膝関節症｜膝OA(Osteoarthritis)　

その原因

　変形性膝関節症は症状の改善や悪化を繰り返して、進行していきます。初期の段階では、痛みを取ることが期待できますが、進行すると治療効果を感じなくなるパターンが多いといえます。

　変形性膝関節症の原因は１つではなく、原因には様々な理由があります。年齢を重ねることによって、関節の軟骨がすり減ることで起こる「一次性」と靭帯や骨の損傷、半月板損傷などの外傷によって起こる「二次性」があります。膝周囲の筋力低下や、膝にかかる大きな負荷も因子の一つであり、原因の多くは「一次性」の変形性膝関節症です。

その症状

　変形性膝関節症の代表的な症状は、膝の痛みです。痛みには個人差がありますが、徐々に時間をかけて症状が進行していきます。

　まず初期の症状では、動き始めたとき感じる膝のこわばりや、関節の曲げづらさ、伸ばしづらさなどの自覚症状が現れます。

　中期では、しゃがみこむ動作や階段などが痛みで困難になります。関節の内側に炎症が起きると、膝の腫脹、熱感を感じることや、炎症が起きることによって膝に水がたまる(関節水腫)場合もあります。

　末期になると、関節軟骨がすり減りほとんどなくなった状態になります。関節の隙間が狭くなり骨と骨が直接ぶつかるようになり、痛みが悪化し日常生活(ADL)にも支障が出てきます。

診断について

　膝の痛みの原因を診断するために行う検査は、問診、視診、触診、徒手検査に続き、レントゲン検査があります。必要であれば、MRIや血液検査、関節液の検査なども行います。

　変形性膝関節症は、レントゲンの画像から膝の進行程度も診断ができます。一般的に骨の変形や骨棘、関節の隙間の残存などから進行の程度を診断します。レントゲンの撮影は立った状態もしくは寝た状態で行います。

寝た状態で撮影すると関節の隙間が保たれているように見える場合がありますが、立ち上がって膝に体重をかけると関節の隙間が狭くなり、変形性膝関節症の進行の程度が分かりやすくなります。

症状の進行を表す指標

　変形性膝関節症の治療を選択するうえで重要になるのが、進行の程度を示唆するgrade(グレード)という指標です。grade１が予備軍、grade２が初期、grade３が進行期、grade４が末期と評価されます。患者さんの膝状態、症状よって異なりますが、一般的にgrade３以上が手術適応の目安です。

　変形性膝関節症の重症度を評価するための基準に、いくつか種類がありますが、いずれもレントゲン撮影を用いて評価します。その中で最も一般的な分類はKellgren-Laurence分類というものがあります。Kellgren-Laurence分類は主に関節軟骨の減少度合いと骨棘の程度で重症度を４段階に分類したものです。

分かりやすく解説すると、レントゲン写真から膝関節の状態を把握するとともに、膝関節の裂隙の狭小化の程度を判定し、それを元に重症度合いを分類するものです。関節には関節軟骨があり、関節軟骨のすり減りは症状の悪化を意味します。

　変形性膝関節症は軟骨がすり減って起こる疾患ですが半月板や靭帯に異常があるかどうかも調べる必要があります。他にも膝に水がたまる関節水腫の有無は、膝の状態を判断するために必要な情報です。

またレントゲン検査の結果、関節の変形がみられなかったとしても、患者さんの症状が強い場合は、変形性膝関節症とは別の疾患の可能性を考慮し、磁気を用いたMRI検査をします。MRI検査では、レントゲンには写らない情報を得ることができます。

　変形性膝関節症との鑑別に必要な疾患は、腫瘍、感染症、関節リウマチ、特発性膝関節骨壊死症などがあります。いずれも、膝に痛み、腫れなどの症状が現れることがある疾患です。

　血液検査では必要に応じて注射器を使い、血液を採取して検査を行います。変形性膝関節症との別の疾患が疑われる場合に有用です。

　また、JKOMやVASスケールといった評価を行って検査をすることもあります。これは、膝の痛みをかかえている患者さんが、日常のなかでどんな時に症状に困っているかを数値化し評価する方法です。膝の進行程度を把握するために役立ちます。

　触診では、患部に直接触れて、痛みを感じるかの有無、膝に水がたまっているか、膝の曲げ伸ばしに制限はないかなどの確認を行います。

変形性膝関節症の治療法

　変形性膝関節症の治療は、手術をしない保存療法と手術療法に分けられます。

保存療法

　保存療法として、炎症や痛みを抑えるための運動療法、装具療法、薬物療法などがあります。擦り減った関節軟骨、関節裂隙の狭小化や骨棘形成は元に戻らないため、いかに痛みや進行を抑えるかが大切です。

運動療法

　運動療法では、太ももの筋肉である大腿四頭筋の強化訓練と、膝関節ROM訓練を行うことも大切です。筋力強化は予防にも適しています。関節に痛みがあると活動に制限がかかり、その結果筋力低下や関節可動域に影響します。そして膝は不安定となり、軟骨の摩耗が進行し、さらに痛みが増強するといった症状が現れます。

装具療法

　装具療法では、杖、サポーター、ニーブレース、足底板があります。O脚の患者さんには足の外側を高くする足底板を装着する方法があります。装具療法は補助的な治療法で下肢の変形が強い患者さんには、変形した下肢の状態に応じて装具を使ってアライメントの調整を行います。

薬物療法

　薬物療法では、消炎鎮痛剤（内服薬や貼布剤）とヒアルロン酸注射が、最も多く用いられています。しかし、患者さん全員の痛みや症状が必ず改善するわけではありません。炎症や痛みに関して、消炎鎮痛剤では改善できない症状も存在することが明らかになっています。

　痛みの多くの原因は、すり減った関節軟骨が刺激を受けて起きた炎症なので、まず消炎鎮痛薬の処方や注射などを行って、炎症に直接アプローチしていきます。NSAIDs（非ステロイド系抗炎症薬）などが最も一般的に使用されます。代表的なものとしてはロキソニン、ボルタレンなどがあります。

効果の目的としては、原因となる炎症を抑制することです。NSAIDsは抗炎症に優れ、効果に期待できますが、長期の服用は副作用の可能性も否定できません。一定の期間服用を続けても効果が期待できない場合、トラムセットなど、やや強めの鎮痛薬を処方することもあります。

　ヒアルロン酸注射の治療の目的としては、膝関節の潤滑があります。ヒアルロン酸はもともと、膝関節にある滑膜から分泌される関節内を満たす関節液に含まれている成分で、膝の滑らかな活動を助ける役割をしています。

変形性膝関節症になるとヒアルロン酸は減少し、次第に膝の活動を悪くさせ動かしにくくなります。膝関節を構成する大腿骨、脛骨、膝蓋骨といった骨同士がぶつかることで痛みが現れたり、関節内で音が鳴ることがあります。これを改善する目的としては、膝関節内にヒアルロン酸を直接注入することが一般的です。

　膝関節の痛みが強かったり、関節に水が溜まる関節水腫がみられる場合、ヒアルロン酸では効果が得られないこともあります。このような症状では、強い抗炎や鎮痛作用があるステロイド注射を施すことがあります。

ステロイドは、副腎から生成された副腎皮質ホルモンという物質で、この成分と似た薬剤が、注射に使用されるのです。ステロイドは適切な管理のもとで施されているので、過度な心配は必要ありません。ですが、ヒアルロン酸より強い効果の薬剤ではあるので、医師の指示のもと適切な説明と使用量が必要です。

手術療法

　手術療法では、適応となる手術に、関節鏡視下手術、骨切り術、人工膝関節置換術の３種類があります。

　変形性膝関節症になると、関節軟骨の損傷やすり減りによって生じた欠片により、関節内の状態が悪化していきます。関節内を整えるために関節鏡視下手術が行われることがあります。

この術式は、膝に小さな穴を開け内視鏡という器具を挿入し、損傷した関節軟骨片を取り除く手術方法です。膝の状態が早期であれば効果が見込めますが、膝の進行度合いに伴って、効果に期待ができない場合があります。

　O脚、X脚が進行した状態に適応となる骨切り術では、高位脛骨骨切り術や大腿骨遠位骨切り術があります。脛骨の上部、大腿骨の低い位置を切って膝関節で骨と骨が合わさる角度に調節を施し、アライメントを整える手術方法です。

自分自身の関節を残存させることができるため、スポーツや重労働などを希望される患者さんにはよく施行されます。術後にリハビリが必要となりますが、固定に使った金属を除去してしまえば活動に制限はありません。そのため、年齢の若い方、積極的に膝を使う活動性の高い方に特に勧められる手術方法です。

　末期の状態であれば上記の手術は適応できず、一般的には膝関節を人工物に取り換える人工膝関節置換術が選択されます。人工膝関節置換術を受けた件数は年間約11万件以上、その中で80%以上が変形性膝関節症の治療として行われています。

単顆置換術(Unicompartmental Knee Arthroplasty:UKA)と全置換術 (Total Knee Arthroplasty:TKA)の２種類があります。それぞれ損傷した骨の範囲によって選択が変わります。損傷部位が片側の場合、かつ靭帯損傷がない場合は単顆置換術(UKA)が、全体の損傷と靭帯損傷もしている場合は全置換術(TKA)が適応です。痛みが改善した状態で日常生活を行えるようになることから満足度の高い手術です。

　手術方法として、単顆置換術(UKA)で約10cm、全置換術(TKA)であれば15〜20cmほど膝を切開して行います。いずれの術式も、切開後の流れとしてはほぼ同じであり、損傷した骨を削って形を整えながら、インプラント(人工器具)の関節を設置します。

セメント固定する方法とセメントを使わない方法があります。人工関節は人工物であるため、耐用年数があり、再置換(再手術)が必要になる場合もあります。また、感染症も再置換となる原因の一つです。

監修：リペアセルクリニック大阪院

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